병원비가 많이 나왔던 해가 있으셨나요? 그렇다면 최대 수백만원까지 환급받을 수 있는 기회를 놓치고 계실지도 모릅니다! 정부에서 시행하는 '본인부담 상한제'를 통해 과도한 의료비를 돌려받을 수 있습니다.
실제로 작년 한 해 동안 201만명이 평균 131만원씩 총 2조 6,278억원을 환급받았습니다. 하지만 많은 분들이 이 제도를 모르거나 신청 방법을 몰라서 소중한 환급금을 받지 못하고 있습니다.
이 글에서는 누구나 쉽게 따라할 수 있는 의료보험료 환급 조회부터 신청까지 모든 과정을 단계별로 상세히 안내해드리겠습니다.
본인부담 상한제란?
본인부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어드리기 위하여 연간(1월 1일~12월 31일) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
제도 개요
- 🎯 목적: 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담 경감
- 💰 혜택: 상한액 초과 의료비 환급
- 📈 규모: 2023년 기준 201만명, 2조 6,278억원 지급
- 📊 평균 환급액: 1인당 약 131만원
- 🏢 운영기관: 국민건강보험공단
2025년 본인부담 상한액 안내
2025년 본인부담 상한액은 소득 분위에 따라 87만원부터 826만원까지 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 많은 환급 혜택을 받을 수 있습니다.
소득 분위별 본인부담 상한액
저소득층 (1-3분위)
- 1분위: 87만원 (보험료 월 2만원 미만)
- 2분위: 130만원 (보험료 월 2만원~4만원)
- 3분위: 173만원 (보험료 월 4만원~6만원)
중간소득층 (4-7분위)
- 4분위: 217만원 (보험료 월 6만원~9만원)
- 5분위: 260만원 (보험료 월 9만원~12만원)
- 6분위: 347만원 (보험료 월 12만원~16만원)
- 7분위: 434만원 (보험료 월 16만원~21만원)
고소득층 (8-10분위)
- 8분위: 521만원 (보험료 월 21만원~27만원)
- 9분위: 608만원 (보험료 월 27만원~35만원)
- 10분위: 826만원 (보험료 월 35만원 초과)
💡 예시: 1분위에 해당하는 분이 연간 200만원의 의료비를 지출했다면, 87만원을 초과한 113만원을 환급받을 수 있습니다.
환급 대상 및 제외 항목
환급 대상 의료비
✅ 병·의원 본인일부부담금 (입원, 외래 진료비)
✅ 약국 본인일부부담금 (처방전 의약품비)
✅ 치과 진료 본인일부부담금 (보험 적용 치료)
✅ 한방 진료 본인일부부담금 (침, 뜸, 한약 등)
환급 제외 항목
❌ 비급여 진료비 (건강보험 미적용 항목)
❌ 선별급여 의료비 (MRI, CT 등 일부)
❌ 전액본인부담 항목
❌ 임플란트 진료비
❌ 상급병실료 (2-3인실 입원료)
❌ 추나요법 본인일부부담금
❌ 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진료
환급 신청 자격 및 조건
신청 가능 대상
- 건강보험 가입자 및 피부양자
- 의료급여 수급권자 (별도 기준 적용)
- 연간 본인부담 의료비가 개인별 상한액을 초과한 경우
환급 시기 및 절차
- 정산 시기: 매년 8월경 (전년도 의료비 기준)
- 안내문 발송: 8월 중 지급 대상자에게 순차 발송
- 환급 방식: 계좌 이체 (신청 후 약 7일 이내)
본인부담 상한제 조회 방법
온라인 조회 (추천)
1단계: 국민건강보험공단 홈페이지 접속
- 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr) 접속
- 공동인증서 또는 간편인증으로 로그인
2단계: 환급금 조회
- '민원신청(사이버민원센터)' 클릭
- '미지급금통합조회 및 신청' 선택
- '본인부담상한액 초과금 신청' 메뉴 진입
3단계: 환급 대상 여부 확인
- 개인별 상한액 및 실제 지출 의료비 확인
- 환급 대상 금액 조회
The건강보험 앱 이용
📱 The건강보험 앱 다운로드 → 로그인 → '민원여기요' → '환급금 조회/신청' 선택
전화 조회
- 고객센터: 1577-1000 (평일 09:00~18:00)
- 본인 확인 후 환급 대상 여부 및 금액 안내
환급 신청 방법 단계별 가이드
2025년 달라진 점: 자동 지급 시스템
🔄 지급동의계좌 신청자: 별도 신청 없이 자동 지급
📋 일반 신청자: 안내문 수령 후 개별 신청 필요
STEP 1: 안내문 확인
매년 8월 중 국민건강보험공단에서 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송합니다.
STEP 2: 신청 방법 선택
📱 온라인 신청 (추천)
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속
- 로그인 후 환급 신청 메뉴 진입
- 본인 명의 계좌 정보 입력
- 신청서 작성 및 제출
☎️ 전화 신청
- 고객센터 1577-1000으로 전화
- 본인 확인 후 계좌 정보 제공
- 신청서 작성 안내 받기
📠 팩스 신청
- 안내문과 함께 받은 신청서 작성
- 계좌 정보 및 본인 정보 기재
- 관할 지사 팩스번호로 전송
📮 우편 신청
- 신청서 작성 완료
- 관할 국민건강보험공단 지사로 우편 발송
🏢 지사 방문
- 신분증 및 통장 지참
- '본인부담상한액 초과금 지급 신청서' 작성
- 즉시 접수 및 처리
STEP 3: 환급금 수령
- 처리 기간: 신청 후 약 7일 이내
- 지급 방법: 본인 명의 계좌 이체
- 확인 방법: 홈페이지 또는 앱에서 처리 현황 조회
대리 신청 방법
대리 신청이 가능한 경우
- 치매, 의식불명 등 본인 신청이 어려운 경우
- 거동 불편으로 직접 신청하기 어려운 경우
- 고령자 등 정보 접근이 어려운 경우
필요 서류
✅ 수진자(환자) 관련 서류
- 진단서 또는 소견서 (치매, 의식불명 등의 경우)
- 신분증 사본
- 가족관계증명서(상세)
✅ 대리인 관련 서류
- 위임장 (수진자 작성)
- 대리인 신분증
- 본인서명확인서
대리 신청 절차
- 서류 준비: 위 필요 서류 모두 준비
- 지사 방문: 가까운 국민건강보험공단 지사 방문
- 서류 제출: 대리 신청 서류 제출 및 신청서 작성
- 처리 완료: 약 7일 이내 환급금 지급
💡 주의사항: 타인(제3자)에 대한 위임 기간은 최대 3년이며, 위임자의 계좌로 지급동의계좌 신청서를 제출하는 경우 위임 기간까지만 해당 계좌로 초과금이 지급됩니다.
사전급여와 사후급여 제도
사전급여 (입원 시)
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2025년 기준 826만원을 넘는 경우 환자는 826만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
사후급여 (정산 환급)
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
지급동의계좌 신청으로 자동 환급받기
지급동의계좌란?
향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동 지급되는 시스템입니다.
신청 방법
- 온라인: 국민건강보험공단 홈페이지에서 신청
- 앱: The건강보험 앱에서 신청
- 지사 방문: 지급동의계좌신청서 작성 제출
장점
- 자동 지급: 매년 별도 신청 불필요
- 신속 처리: 8월 정산 후 즉시 지급
- 편의성: 복잡한 신청 절차 생략
👉🏻 지급동의계좌 신청하기
환급 신청 시 주의사항
신청 관련 주의사항
⚠️ 본인 계좌만 가능: 본인 명의 계좌로만 신청 가능 (대리 신청
제외)
⚠️ 신청 기간: 지급신청서 수령일로부터 3년 이내 신청
⚠️ 중복 신청 불가: 동일 기간 중복 신청 시 나중 신청이 취소
⚠️ 서류 보관: 진료비 영수증 등 관련 서류 보관 권장
환급 제외 상황
❌ 보험료 체납 중 진료받은 의료비
❌ 자격 상실 기간 중 진료받은 의료비
❌ 제3자 배상 해당 진료비 (교통사고 등)
❌ 요양병원 사전급여 (2020년부터 제외)
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 환급금은 언제 받을 수 있나요?
A. 매년 8월경 전년도 의료비를 정산하여 지급 대상자에게 안내문을 발송하며, 신청 후 약 7일 이내에 계좌로 입금됩니다.
Q. 가족의 의료비도 합산되나요?
A. 아닙니다. 본인부담 상한제는 개인별로 적용되므로 가족의 의료비는 각각 별도로 계산됩니다.
Q. 실손보험과 중복으로 받을 수 있나요?
A. 2세대 실손보험부터는 본인부담상한제 초과금을 보장하지 않도록 규정되어 있어 중복 보상은 불가능합니다.
Q. 작년 안내문을 받지 못했는데 어떻게 하나요?
A. 3년 이내라면 언제든 신청 가능하므로 국민건강보험공단에 문의하여 환급 대상 여부를 확인해보세요.
Q. 의료급여 수급자도 해당되나요?
A. 의료급여 수급자는 별도의 본인부담 상한제가 적용되므로 관할 지자체에 문의하시기 바랍니다.
고객센터 및 문의 안내
전화 문의
- 📞 고객센터: 1577-1000 (평일 09:00~18:00)
- 📱 자동응답서비스: 24시간 이용 가능
온라인 문의
- 🌐 홈페이지: www.nhis.or.kr
- 📧 이메일 문의: 홈페이지 내 문의게시판 이용
지사 방문
- 🏢 전국 지사: 홈페이지 '찾아오시는 길'에서 위치 확인
- ⏰ 운영시간: 평일 09:00~18:00 (점심시간 12:00~13:00 제외)
실제 환급 사례
사례 1: 저소득층 A씨 (1분위)
- 연간 의료비: 200만원 지출
- 본인부담상한액: 87만원
- 환급금: 113만원 (200만원 - 87만원)
사례 2: 중간소득층 B씨 (5분위)
- 연간 의료비: 400만원 지출
- 본인부담상한액: 260만원
- 환급금: 140만원 (400만원 - 260만원)
사례 3: 고소득층 C씨 (10분위)
- 연간 의료비: 1,000만원 지출
- 본인부담상한액: 826만원
- 환급금: 174만원 (1,000만원 - 826만원)
마무리: 놓치면 후회하는 환급금
본인부담 상한제는 국민 모두가 누릴 수 있는 소중한 권리입니다. 특히 만성질환이나 큰 수술로 인해 의료비 부담이 컸던 분들에게는 가계 경제에 큰 도움이 되는 제도입니다.
평균 131만원이라는 환급금은 결코 작은 돈이 아닙니다. 이미 지출한 의료비에 대한 정당한 환급이므로, 해당 대상자라면 반드시 신청하여 받으시기 바랍니다.
2025년부터는 지급동의계좌 시스템이 도입되어 한 번 신청하면 자동으로 환급받을 수 있게 되었습니다. 복잡한 절차 때문에 망설였던 분들도 이제는 간편하게 신청할 수 있습니다.
건강한 삶을 위해 지출한 의료비, 이제는 똑똑하게 환급받으세요! 지금 당장 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에 접속해서 본인의 환급 대상 여부를 확인해보시기 바랍니다.
